🩺 Guía Práctica de Ultrasonido Abdominal: Evaluación de Hígado, Vías Biliares y Páncreas
El ultrasonido de abdomen superior es una de las herramientas de diagnóstico más potentes, accesibles y seguras en la medicina moderna. Como radiólogos o técnicos en ultrasonido, nuestra habilidad para realizar un examen sistemático y detallado es fundamental para un diagnóstico preciso.
Esta guía se enfoca en la "tríada" del abdomen superior: el hígado, el sistema biliar y el páncreas, y añade una sección esencial sobre la evaluación Doppler del sistema vascular hepático. Desglosaremos la técnica, la anatomía ultrasonográfica clave y los hallazgos normales y patológicos más comunes.
Preparación del Paciente y Equipo
Antes de comenzar, la preparación es esencial:
Ayuno del Paciente: Se requiere un ayuno de 6 a 8 horas. Esto tiene un doble propósito:
Distensión Vesicular: La vesícula biliar se distiende, permitiendo una evaluación óptima de su pared y contenido.
Reducción de Gas: Minimiza el gas intestinal, el principal enemigo del ultrasonido abdominal, especialmente para visualizar el páncreas.
Selección del Transductor:
Convexo (Baja Frecuencia, 2-5 MHz: Es el transductor de elección. Su baja frecuencia permite una penetración profunda necesaria para el hígado y el páncreas, y su amplia huella ofrece un excelente campo de visión.
Ajustes de la Máquina:
Utiliza el preset "Abdominal".
Ajusta la profundidad para ver el diafragm.
Coloca el foco a nivel de la porta hepatis o la zona de interés.
Optimiza la ganancia general y la compensación de ganancia en tiempo (TGC) para obtener una ecotextura hepática homogénea.
1. Evaluación del Hígado (Modo B)
El hígado es el órgano más grande del abdomen y sirve como nuestra principal ventana acústica.
Técnica de Escaneo Sistemático
Plano Sagital (Longitudinal):
Comienza en la línea media, subxifoideo, para visualizar el lóbulo izquierdo. Identifica la aorta y el ligamento venoso.
Desliza el transductor hacia la derecha del paciente, barriendo lentamente todo el parénquima.
En la línea medioclavicular, identifica la relación con el riñón derecho. Aquí es donde se suele medir la longitud hepática (normalmente < 16 cm).
Identifica la vena porta principal en su eje largo.
Plano Transversal (Axial):
Comienza alto en el epigastrio, casi apuntando al tórax, para ver la confluencia de las venas suprahepáticas (derecha, media, izquierda) drenando en la VCI. Esto se conoce como el signo de "Playboy" o "corazón".
Angula el transductor inferiormente, barriendo de superior a inferior.
Sigue las divisiones de la vena porta (derecha e izquierda) para evaluar los diferentes segmentos de Couinaud.
Abordaje Intercostal:
Coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo (DLI).
Utiliza los espacios intercostales derechos como ventana para evaluar el domo hepático y los segmentos posteriores (VI y VII), que a menudo son puntos ciegos.
Qué Evaluar en el Hígado
Tamaño: Medir la longitud craneocaudal en la línea medioclavicular.
Contorno y Superficie: Debe ser liso y regular. Una superficie nodular o "arrosariada" es el hallazgo clave en la cirrosis.
Ecotextura: Homogénea. Debe ser isoecoica (igual) o ligeramente hiperecogénica (más brillante) que la corteza del riñón derecho.
Esteatosis (Hígado Graso): El hígado se vuelve hiperecogénico en comparación con el riñón, con atenuación posterior del sonido (el fondo se ve oscuro).
Vasculatura (Modo B):
Venas Portales: Tienen paredes ecogénicas (brillantes) debido a la vaina fibroadiposa.
Venas Hepáticas: Tienen paredes delgadas o imperceptibles.
Lesiones Focales:
Quistes: Anecogénicos, paredes finas, refuerzo acústico posterior.
Hemangiomas: Típicamente hiperecogénicos, bien definidos, homogéneos.
Metástasis: Pueden ser hipo, hiper o isoecoicas, a menudo con un "signo de la diana" (halo hipoecoico).
2. Evaluación de las Vías Biliares (Vesícula y Colédoco)
La evaluación biliar es una de las indicaciones más comunes.
Técnica de Escaneo
Vesícula Biliar:
Posición: El paciente en supino es el inicio, pero la posición en decúbito lateral izquierdo (DLI) es fundamental. Esta posición desplaza el gas del duodeno y hace que la vesícula "caiga" de su fosa, facilitando la visualización.
Localización: Búscala inferior al borde hepático. Un reparo anatómico clave es la fisura lobar principal (una línea ecogénica) que conecta la vena porta derecha con la fosa vesicular.
Barrido: Debe ser evaluada en dos planos ortogonales (longitudinal y transversal) de fondo a cuello.
Conducto Biliar Común (Colédoco):
Localización: Se encuentra en el porta hepatis. Utiliza el signo de "Mickey Mouse" en un corte transversal/oblicuo sobre el hilio hepático:
Cara de Mickey: Vena Porta
Oreja (paciente izq.): Arteria Hepática
Oreja (paciente der.): Conducto Biliar Común (Colédoco)
Medición: Mide el diámetro interno del colédoco, proximal a la cabeza del páncreas.
Qué Evaluar en las Vías Biliares
Vesícula Biliar:
Pared: Medir la pared anterior. Debe ser delgada y medir < 3 mm (en un paciente en ayuno y con vesícula distendida). El engrosamiento es un signo clave de colecistitis.
Contenido: La bilis normal es anecoica.
Litos (Piedras): Focos ecogénicos, móviles (ruedan al mover al paciente) y que producen sombra acústica posterior limpia.
Lodo Biliar (Sludge): Ecos de bajo nivel, no produce sombra, se moviliza lentamente y forma un nivel líquido-líquido.
Pólipos: Focos ecogénicos adheridos a la pared, no móviles, sin sombra acústica.
Signo de Murphy Sonográfico: Dolor focal máximo al presionar con el transductor directamente sobre la vesícula (signo de colecistitis aguda).
Conducto Biliar Común (Colédoco):
Calibre: El diámetro normal es < 6-7 mm. (Regla general: se acepta 1 mm más por cada década de vida después de los 60 años, y puede medir hasta 10 mm en pacientes post-colecistectomía).
Contenido: Busca defectos de llenado ecogénicos con sombra (coledocolitiasis)
3. Evaluación del Páncreas
El páncreas es, sin duda, el órgano más difícil de evaluar debido a su localización retroperitoneal y la interposición de gas.
Técnica de Escaneo
Abordaje Transversal Epigástrico:
Es el abordaje principal. Coloca el transductor en el epigastrio en plano transversal.
Usa presión: Aplica una presión firme y sostenida para desplazar el gas del estómago y el colon transverso. Pide al paciente que "saque la panza" para relajar los músculos abdominales.
Landmarks Vasculares: El páncreas se identifica usando sus relaciones vasculares.
La Vena Esplénica es el reparo clave; el cuerpo y la cola del páncreas se encuentran justo anteriores a ella.
La confluencia porto-esplénica se forma detrás del cuello pancreático.
La Arteria Mesentérica Superior (AMS) se ve en sección transversal, posterior al cuerpo pancreático y anterior a la aorta.
La cabeza se localiza a la derecha de la confluencia, rodeada por el duodeno.
Maniobras Adicionales:
Dar agua al paciente: Pedir al paciente que beba 2-3 vasos de agua puede llenar el estómago, creando una ventana acústica excelente para el cuerpo y la cola.
Decúbito Lateral Derecho: Puede ayudar a que el líquido del estómago se desplace hacia el antro, mejorando la vista de la cabeza.
Ventana Esplénica: Para ver la cola, coloca al paciente en DLI y usa el bazo como ventana (abordaje coronal/intercostal izquierdo).
Qué Evaluar en el Páncreas
Ecotextura: Homogénea. Comparada con el hígado, es típicamente isoecoica o hiperecogénica. En pacientes mayores o con obesidad, se vuelve más hiperecogénica por infiltración grasa, lo que puede dificultar su definición.
Contornos: Deben ser lisos. Un contorno irregular puede sugerir pancreatitis crónica.
Conducto Pancreático (Wirsung): A menudo se ve como dos líneas ecogénicas paralelas en el centro del cuerpo. Su diámetro normal es < 2-3 mm.
Anomalías Focales:
Adenocarcinoma: La lesión más común. Suele ser una masa hipoecoica, mal definida, más frecuente en la cabeza pancreática.
Pancreatitis Aguda: El páncreas puede verse edematoso, hipoecoico y aumentado de tamaño, con líquido peripancreático.
Pancreatitis Crónica: Páncreas atrófico, hiperecogénico, con contornos irregulares y calcificaciones.
Pseudoquistes: Colecciones líquidas anecoicas, bien definidas, que surgen como complicación de la pancreatitis.
4. 🚀 Evaluación Avanzada: Doppler Hepático y sus Usos
El ultrasonido Doppler es indispensable para evaluar la hemodinámica hepática. Nos permite analizar la dirección y velocidad del flujo sanguíneo, lo cual es crucial para diagnosticar patologías vasculares, hipertensión portal y la viabilidad de trasplantes.
El examen Doppler debe incluir: Vena Porta, Arteria Hepática y Venas Suprahepáticas.
A. Vena Porta (VP)
Qué es: El vaso principal que lleva sangre (rica en nutrientes) desde el intestino al hígado (aporta ~75% del flujo).
Cómo evaluarla: En el hilio hepático, con Doppler color y espectral. Asegura un ángulo de insonación < 60 grados.
Hallazgos Normales:
Dirección: Flujo hepatópeto (hacia el hígado, color rojo si el transductor se angula cefálicamente).
Velocidad: 15-20 cm/s en ayuno (puede aumentar después de comer).
Forma de Onda: Monofásica, continua, con leves ondulaciones.
Usos Clínicos (Patología):
Hipertensión Portal: Signo clave de cirrosis. El flujo se vuelve lento (< 15 cm/s), bidireccional o, en casos severos, hepatófugo (invertido).
Trombosis Portal: Ausencia de flujo Doppler. Se puede visualizar material ecogénico (trombo) en la luz del vaso. Con el tiempo, puede mostrar "cavernoma portal" (recanalización con múltiples colaterales).
B. Arteria Hepática (AH)
Qué es: Aporta sangre oxigenada al hígado (~25% del flujo). Discurre junto a la porta (la "oreja izquierda de Mickey").
Cómo evaluarla: Se identifica con Doppler color en el hilio, cerca de la porta.
Hallazgos Normales:
Dirección: Hepatópeta.
Forma de Onda: Baja resistencia. Tiene un pico sistólico agudo y un flujo diastólico positivo (siempre por encima de la línea de base).
Índice de Resistencia (IR): Normal = $.55 - 0.7.
Usos Clínicos (Patología):
Cirrosis: A medida que la resistencia portal aumenta, la arteria hepática compensa. El IR puede aumentar (> 0.7) en etapas avanzadas ("arterialización" del flujo).
Trasplante Hepático: ¡Es vital!
Un IR bajo (< 0.5) con onda tardus parvus (pico sistólico lento y redondeado) sugiere estenosis de la arteria hepática.
Un IR alto (> 0.8) o flujo diastólico reverso puede indicar rechazo agudo o disfunción del injerto.
Trombosis: Ausencia de flujo. Es una complicación grave post-trasplante.
C. Venas Suprahepáticas (VH)
Qué son: Drenan la sangre del hígado hacia la Vena Cava Inferior (VCI).
Cómo evaluarlas: En un corte transversal subxifoideo alto, donde drenan a la VCI.
Hallazgos Normales:
Dirección: Hepatófuga (lejos del hígado).
Forma de Onda: Trifásica (parecida a una "W"). Esta onda refleja los cambios de presión de la aurícula derecha durante el ciclo cardíaco.
Usos Clínicos (Patología):
Síndrome de Budd-Chiari: Trombosis de las venas suprahepáticas. Se pierde el flujo o se vuelve plano, invertido o turbulento. Las venas pueden no ser visibles o estar llenas de trombo.
Congestión Hepática (Insuf. Cardíaca): Las venas se dilatan y la onda "W" se vuelve más marcada y pulsátil (patrón "W congestivo").
Cirrosis: El parénquima rígido impide la transmisión de la onda cardíaca. El flujo en las venas suprahepáticas se "monofasica" (se vuelve plano), perdiendo su patrón trifásico normal.
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Conclusión
Un ultrasonido de abdomen superior exitoso no depende de la suerte, sino de una rutina sistemática. Integrar el modo B para evaluar la anatomía y el modo Doppler para evaluar la hemodinámica nos proporciona un panorama diagnóstico completo, permitiéndonos diagnosticar desde una simple colelitiasis hasta una compleja hipertensión portal.